Empiema

Kaj je empiem?

Izraz "empiem" označuje kakršno koli generično kopičenje gnojne tekočine (bogate s gnojem) v telesni votlini, oblikovani s PRE. Zato je treba "empiem razlikovati od" abscesa, ki je sestavljen iz "kopičenja gnojnega materiala v notranjosti" NEO- nastala votlina.

Empiem se lahko razvije v več anatomskih votlinah: plevralni votlini, prsnem košu, maternici, slepiču, meningih, žolčniku, možganih in sklepih. Vendar je plevralna varianta empiema verjetno najbolj razširjena oblika: zato bo pozornost v tem članku osredotočena izključno na empiem pleure.

Vzroki

Pljuvnični empiem - znan tudi kot piotoraks - opisuje nabiranje gnoja v plevralni votlini, prostoru med pljuči in notranjo površino prsne stene.

Empiem je lahko omejen na določen del plevralne votline ali vključuje celotno votlino.
Patogenezo empiema pleure lahko povežemo z več vzročnimi elementi:

• subfrenični / pljučni abscesi
• okužbe (bakterijske, parazitske in nokosomalne) zaradi raztrganine pljuč, razmnoževanje patogenov po limfni / krvni / trans-diafragmatični poti
• kirurški posegi
• perforacija požiralnika
• sepso
• superinfekcija hemotoraksa (prisotnost krvi v plevralni tekočini) sprva sterilna
• tuberkuloza

Pljuvnični empiem pogosto opisujejo kot zaplet Streptococcus pneumoniae (pljučnica): v podobnih okoliščinah ima plevralna bolezen natančnejši prizvok metapljučni empiem. Pljučni absces je tudi eden najpogostejših etiopatoloških elementov pri empiemu.
Le v redkih primerih je empiem lahko posledica toracenteze, diagnostične prakse, katere cilj je odvzeti vzorec plevralne tekočine z iglo, vstavljeno neposredno v plevralno votlino.
Najpogosteje pri manifestaciji empiema so patogeni zlati stafilokok, streptokoki, gram negativne bakterije (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), anaerobi (Bacteroides) in paraziti (Paragonimus).

Simptomi

Simptomi in njihova intenzivnost so odvisni od resnosti empiema. Na splošno se bolniki, ki so bili sprejeti v empiem, pritožujejo nad astenijo, mrzlico, izgubo teže, dispnejo, bolečinami v prsih, zvišano telesno temperaturo, splošno slabo počutje in kašljem. Bolečine v prsih se poslabšajo. globok vdih in kašelj.
Pri veliki večini diagnosticiranih empiemov so opazili stalen trend bolezni, ki ga je mogoče razlikovati v treh fazah:

1. Eksudativna faza empijema (akutni empiem). Ta faza traja približno dva tedna in je značilna eksudativno vnetje s slabo sintezo fibrina. Plevralna tekočina ni zelo gosta in ima malo celic. Samo takojšnje zdravljenje z antibiotiki. In specifično, izvedeno na tej stopnji lahko zagotovi popolno vrnil ad integrum.
2. Fibrin-gnojna faza empiema (Frank empyema): po prvih 14 dneh od začetka empiema se začne druga faza, v kateri nastane ogromna količina polimorfonuklearnih granulocitov, bakterij in nekrotičnega materiala, povezanega z vidnim odlaganjem fibrina . Sočasna prisotnost teh snovi spodbuja kronizacijo empiema, ki se začne v tretjem tednu od začetka bolezni in konča po 14 dneh.
3. Faza organizacije (kronični empiem): predstavlja zadnjo stopnjo, v kateri je visceralna pleura fiksirana s parietalno, da tvori nekakšno odporno lupino ali lupino, ki obdaja pljuča in omejuje njihovo mehaniko.

Zaradi vnetne in vlaknaste reakcije se plevra, ki omejuje empiem, prekomerno odebeli in postane neelastična: pri tem se pljučem zavrača možnost ponovnega širjenja.

Zapleti

Da bi zmanjšali tveganje zapletov, je treba zdravljenje z antibiotiki začeti že pri prvih simptomih, torej v fazi eksudacije empiema. Zamuda pri zdravljenju lahko spodbudi nastanek zapletov:

• širjenje okužbe
• bronho-plevralne fistule: gnojni material, ki se ne odstrani s kirurškim posegom, lahko spontano odteče v bronhialno stran, kar ima za posledico pojav neprijetnega vonja gnojnega sputuma
• fibrotoraks: klinično stanje, za katerega je značilno zmanjšanje amplitude, razširljivosti in parietalne elastičnosti hemitoraksa, kar ima za posledico funkcionalne poškodbe s hudim omejevalnim ventilacijskim primanjkljajem.
• sepsa: zaskrbljujoč in pretiran sistemski vnetni odziv (SIRS), ki ga telo vzdrži po bakterijski poškodbi
• empyema neophoditatis: klinično stanje, pri katerem se gnoj nabira v podkožju in fistulizira zunaj prsnega koša. Ta oblika empiema je tipičen zaplet Mycobacterium tuberculosis.

Diagnoza

Diagnoza plevralnega empiema se ugotovi, ko je količina levkocitov v plevralni tekočini večja od najmanj 15.000 enot na mm3 in se odkrije prisotnost mikroorganizmov in situ.
Rutinske diagnostične tehnike vključujejo:

• rentgen prsnega koša
• CT skeniranje prsnega koša
• Pregled kulture po toracentezi

Iz rezultatov diagnostike ima pleuralna gnojna tekočina posebne biokemične lastnosti, prikazane v tabeli.

Parameter

Okvirna vrednost

pH

< 7,20

Plevralni LDH

> 200 U / dl

Plevralni LDH / serumski LDH

> 0,6

Glukoza

<40-60 mg / dl

Levkocitoza

15.000-30.000 polimorfonuklearnih levkocitov (PMN) / mm3

Protein plevralne tekočine

> 3 g / dl

Zdravljenje

Glavni cilj zdravljenja empiema je dvojen. Po eni strani je treba odstraniti bakterijo ali v vsakem primeru povzročitelja z ustreznim farmakološkim zdravljenjem (antibiotik), po drugi strani pa je nujno nenehno evakuirati gnojni material, ki se nabira v plevralni votlini.
V pričakovanju rezultatov antibiograma je priporočljivo začeti zdravljenje z dajanjem aminoglikozidnih antibiotikov, kot sta gentamicin in tobramicin, v kombinaciji s penicilinom širokega spektra.
Terapija empiema je odvisna od evolucijske stopnje, v kateri je diagnosticirana afekcija.
Če v začetni fazi za popolno okrevanje bolnika zadoščata torakocenteza in antibiotična terapija, je v naslednjih fazah empiema terapija bolj zapletena. Že od tretjega tedna od nastopa simptomov (faza II) mora zdravnik opraviti pacienta na zaprto drenažo, ki jasno povezuje zdravljenje z antibiotiki. Najnevarnejša stopnja III zahteva plevralno dekortikacijo, ki je sestavljena iz odstranitve visceralne pleure.
Napoved je odvisna od tega, kdaj se začne zdravljenje z antibiotiki in odstrani gnojna tekočina. Pred začetkom zdravljenja z antibiotiki je bila smrtnost zaradi empiema bistveno višja.