Analne fistule

Opredelitev

Analne fistule so majhni patološki in okuženi tuneli, ki povezujejo anus z okoliško kožo. Za opredelitev kot take se morajo analne fistule razviti na natančnem anatomskem mestu - imenovanem "česana črta ali anorektalna črta" - ki ločuje danko od anus, kjer so nameščene eksokrine analne žleze.

Da bi razumeli: kaj so analne žleze?
Analne žleze - natančno imenovane žleze Hermann in Desfosses v spomin na svoje odkritelje - so drobne anatomske strukture, ki se nahajajo vzdolž stene analnega kanala. Njihovi cevasti žlezni kanali izločajo svojo vsebino v analne kripte (majhne vdolbine v obliki lastovičjega gnezda, ki so razporejene v analnem predelu na nenavadno krožen način).

Analne fistule so končni rezultat okužbe teh žlez, ki se z napredovanjem izrodi v absces.

• Z drugimi besedami, analne fistule predstavljajo takojšen zaplet neustrezno zdravljenega analnega abscesa.

Kako nastanejo

Videli smo, da analne fistule predstavljajo neposredno posledico nezdravljene "okužbe abscesa (abscesa)".
Za razvoj fistule mora okužba izhajati iz kripte: patogeni lahko prodrejo v aparat zapiralke in dosežejo kripte analnih žlez.
Ko se analne žleze vnamejo (na primer zaradi prehoda patogenov iz blata), nastane gnojna vrečka, ki ob pretrgu povzroči analno fistulo.
Toda proces, ki vodi do nastanka fistule, je lahko tudi drugačen: v določenih okoliščinah se v analnih kriptah blokirajo fekalni ostanki ali sluznični izločki, na primer v korist okužbe žlez. ki jih povzroči bodisi "vstop fekalnega materiala v izločevalne tubule, tako zaradi blokade odtoka žlez.

Zapomni si to ...
Analni absces in analna fistula predstavljata dve evolucijski stopnji iste bolezni: absces je v resnici akutni zaplet okužbe, medtem ko analna fistula predstavlja njeno kronično obliko.

• Ni analne fistule brez abscesa

Vzroki in dejavniki tveganja

Do fistul lahko vplivajo različni dejavniki, isti tisti, ki so odgovorni za analne abscese:

• Analne razjede
• Vnetne črevesne bolezni, kot so Crohnova bolezen, divertikulitis in ulcerozni kolitis. Ocenjuje se, da 50% bolnikov s Crohnovo boleznijo vsaj enkrat doživi analno fistulo.
• Okvara imunskega sistema: 30% bolnikov s HIV razvije analne fistule
• Rak danke
• Tuberkuloza
• Spolno prenosljive bolezni (na primer klamidija in sifilis)
• Zaplet operacije črevesja

V primerjavi z ženskami se zdi, da so moški bolj občutljivi na analne fistule, poleg tega pa medicinska statistika kaže, da se ta motnja pogosteje pojavlja pri mlajših odraslih moških, starih od 20 do 40 let.

Vrste analnih fistul

Analne fistule niso vse enake: v bistvu so razvrščene glede na strukturo in lokacijo.
Odvisno od strukture vključujejo:

1. Pravokotne fistule: imajo en sam komunikacijski kanal
2. Podružnične fistule: opazimo več povezovalnih kanalov
3. Podkovske fistule: analni sfinkter povežite z okoliško kožo, najprej skozi rektum

Na podlagi lokacije fistuloznega kanalikulusa ločimo "visoke" fistule, ki se nahajajo nad zobato črto, in "nizke" fistule, ki se nahajajo spodaj. Natančneje, analne fistule je mogoče razvrstiti na različne načine, vendar se na splošno sklicuje na klasifikacijo Parkov ali na tisto, ki jo predlaga Ameriško gastroenterološko združenje (AGA).

1. Podkožni snop *, prečkan z vlakni kompleksne vzdolžne tunike
2. Globok snop *, najdebelejši del sfinktra, ki obdaja sluznico analnega kanala in notranji sfinkter

Levator anus * je namesto tega tanka in podolgovata mišica, razdeljena na tri dele: pubokokcigealno, puborektalno in ileokokcigealno

1. Površinske fistule: locirane distalno (spodaj) tako od notranjega analnega sfinktra kot od zunanjega kompleksa sfinktra (kot je prikazano na sliki, ne prečkajo notranjega ali zunanjega sfinktra)
2. Medsfinkterične fistule: nahajajo se med notranjim analnim sfinkterjem in kompleksom zunanjega sfinktra; se lahko razširi navzdol na perianalno kožo, navzgor (slepo) ali se odpre v danko
3. Transfinterne fistule: prehajajo skozi intersticijski prostor in zunanji analni sfinkter; nato gredo skozi notranji in zunanji sfinkter
4. Suprasfinkterične fistule: preidejo skozi notranji sfinkter, gredo navzgor okoli zunanjega sfinktra čez puborektalno mišico, nato se spustijo navzdol v mišico levatorja, preden se odpravijo na kožo
5. Zunajferične fistule: imajo pot, ki se začne nad notranjim analnim sfinkterjem in konča v zunanji kožni odprtini.

Znaki in simptomi

Za dodatne informacije: Simptomi analne fistule

Klinična slika bolnika, ki trpi zaradi analnih fistul, vključuje zaplete precej očitnih znakov in simptomov.

Če v zgodnjih fazah bolezni pacient ne zazna okužbe, v akutni fazi simptomi zagotovo ne ostanejo neopaženi.Analne fistule v resnici povzročajo neprijeten občutek draženja, srbenja in otekanja v analnem delu, kar med iztrebljanjem in običajno spremlja minimalno, a neprekinjeno izločanje blata, gnoja ali sluzi, ki zadržuje analno regijo vlažno, kar povzroča dermatitis in srbenje. Zaznana bolečina lahko postane neznosna z izvajanjem določenih gibov, tako da nekateri bolniki se celo trudijo ostati na trdi podlagi.
Ni redko videti krvavitev ali gnoj v blatu; zelo pogosto pride do izgube seroznega materiala ali gnoja iz analne odprtine tudi neodvisno od evakuacije (fekalna inkontinenca). Pri nekaterih bolnikih, ki jih prizadene analna fistula, je tudi bolj ali manj pomembno zvišanje telesne temperature (zvišana telesna temperatura / nizka telesna temperatura).

Če ni farmakološkega ali kirurškega posega, se lahko značilni simptomi analne fistule degenerirajo: kronično vnetje, ki ga povzroča analni absces, lahko sčasoma povzroči nastanek malignih novotvorb.
Pri bolnikih s hudo imunsko pomanjkljivostjo, kot so tisti, ki jih prizadene AIDS, se analna fistula nagiba k degeneraciji v Fournierjev nekrotizirajoči fasciitis in se tako razširi proti genitalijam in dimljam.

Diagnoza

Proktološki pregled je bistven za ugotovitev suma analne fistule. Po analizi simptomov, o katerih poroča bolnik, zdravnik nadaljuje s fizičnim pregledom, ki ga je mogoče opraviti tudi v lokalni anesteziji.
Čeprav je ugotovitev analne fistule precej preprosta, je žal natančna identifikacija fistulozne poti precej zapletena; toliko «je, da je zelo pogosto celotno fistulozno pot mogoče prepoznati le med operacijo.
Običajno je diagnoza sestavljena iz nežnega endoanalnega ultrazvoka (izvedenega s posebno vrtljivo sondo, ki lahko čim bolj identificira pot kanala).Tukaj bo zdravnik ocenil:

• Lokalna pordelost in oteklina
• Možna izguba krvi
• Uhajanje gnoja med rektalnim pregledom
• Morebitne kirurške brazgotine

Kadar so analne fistule zelo zapletene in razvejane, je pogosto potrebna perianalna MRI.

Zdravljenje

Zdravljenje perinealnih fistul vključuje antibiotike, imunosupresive in imunomodulatorje. Na splošno je terapevtska učinkovitost teh zdravil precej slaba, glede na visoko pogostnost recidivov po prekinitvi zdravljenja. Po drugi strani pa se zdi, da sistemska (glej: Remicade) ali lokalna imunomodulacijska terapija z anti-TNFα pri dobrem odstotku bolnikov povzroči hitro in stabilno celjenje fistul, ki otežujejo Crohnovo bolezen.

Redka nagnjenost k dokončni regresiji, bodisi spontani ali zaradi zdravil, analnih fistul, spodbudi zdravnika, da bolnika podvrže občutljivi operaciji. Strategije kirurškega odstranjevanja fistule so številne in različne: zato bo zdravnik na podlagi strukture in dolžine fistule odločil, kako ukrepati. Končni cilj teh posegov je trajno izkoreninjenje gnojnega procesa brez ogrožanja pacientove analne kontinence

Poglobljena študija: glavne vrste posegov

Invazivni posegi

1. Fistulotomija: običajno je rezervirana za bolnike s preprostimi fistulami; ta poseg je v dobesednem sploščenju kanalikulusa. Postopek ni obremenjen s pomembnim tveganjem za inkontinenco.
2. Fistulektomija: vključuje disekcijo celotne fistule in mikro dela okoliškega zdravega tkiva.
3. Seton: gre za nekakšno veliko nit (cev), ki se vstavi skozi fistulo in se nato na dveh koncih spoji zunaj telesa. Seton ima dve možni prednosti: prva je neprekinjeno odtekanje materiala v fistuloznem tunelu (npr. kot gnoj), ki uhaja navzven, preprečuje razvoj zapletov in olajša nadaljnje kirurške posege; druga prednost se nanaša na možnost občasnega vlečenja elastike, da počasi razseka mišično tkivo (ELASTODIEREZA ali POČASNI SEKCIJA), pri čemer se novi segment razreže, ko se prejšnja lezija zaceli; s tem se izognemo čistim kosom in nevarnosti inkontinence.
4. Dvostopenjska fistulektomija. Kot sam izraz pove, se ta operacija izvaja v dveh različnih časih, da se zmanjša tveganje zapletov, kot sta poškodba analnega sfinktra in inkontinenca blata. Navedeno je pri zdravljenju kompleksnih, transfinternih in suprasfernih fistul, ki vključujejo tudi analne mišice. V prvi fazi vključuje pozicioniranje setona, ki ga občasno vlečemo, da počasi razrežemo mišično tkivo (ELASTODIEREZA ali POČASNI ODsek). Zdravljenje s setonom traja nekaj mesecev in očitno za pacienta ni zadovoljivo. S pritiskanjem na seton se fistulozna odprtina vedno bolj znižuje, kar omogoča fistulotomijo ali fistulektomijo, takoj ko odsek mišične ravnine (prej izveden s pomočjo setona) odstopi od trdnih brazgotin.
5. Endorektalna loputa: je sestavljena iz rekonstrukcije sluznice, submukoze in občasno krožne mišične tunike, pridobljene z nanašanjem dobro vaskularizirane lopute rektalne sluznice (vzete iz zgornjega rektuma) na notranjo odprtino fistule (fistulozna odprtina). pri tem postopku je verjetnost inkontinence 35%.

Inovativno in minimalno invazivno zdravljenje, ki odpravlja pooperativne zaplete, kot je fekalna inkontinenca (ki se pojavi v približno 10-30% primerov).

1. Zapiranje fistule s fibrinskim lepilom. Operacija ima skromno stopnjo ozdravitve, in sicer 20-60%. Vključuje injiciranje v fistulozni tunel, predhodno očiščen (odstranljiv), topne mešanice, da se zatesni, tako kot bi to storilo lepilo. Prednosti so povezane z miniinvazivnostjo posega, ki odpravlja številne zaplete, značilne za tradicionalne posege (vključno z inkontinenco), in zagotavlja hitrejši povratek k običajnim aktivnostim. Vendar pa tveganje za ponovitev ostaja veliko, z nizko stopnjo uspešnosti dokončnega celjenja analnih fistul.
2. Zapiranje fistule z medicinskimi čepi, odpornimi na okužbe in inertne (ne povzročajo reakcij tujka). Ta manj invazivna zdravljenja kot tradicionalne operacije se izvajajo tako, da se v fistulo vstavijo posebni "medicinski analni čepi" (fistulni čepi), ki spodbujajo nastanek novega tkiva, nato pa jih telo spontano absorbira. Tudi v tem primeru pooperativno zapletov je skoraj nič, vključno s tveganjem za inkontinenco; terapevtski uspeh je dober (40-80%), vendar obstaja še vedno pomembno tveganje za ponovitev.
3. Tehnika LIFT (ligacija trakta med sfinkterno fistulo): inovativni kirurški poseg, ki temelji na varnem zapiranju notranje fistulne odprtine (skozi medsfinkterični prostor in ne po endorektalni poti) in na sočasni odstranitvi okuženega kriptoglandularnega tkiva (vzrok za nastanek fistul) .To je nedavno minimalno invazivna, varna, učinkovita in poceni tehnika z dobro stopnjo uspešnosti in nizkim tveganjem za ponovitev.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): uporablja napredna diagnostična orodja (operativni fistuloskop), ki najprej omogočajo neposreden pogled na fistulozno pot od znotraj in poudarjajo vse lokalne zaplete. Poleg vida vam ta naprava omogoča za čiščenje in zdravljenje same fistule od znotraj, po korakih po fazah delovanja na monitorju; poleg tega operacija vključuje hermetično zapiranje notranje odprtine transaknala fistule, kar je pomembno, da se prepreči prehod fekalnega materiala v fistulo .Tehnika je posebej indicirana za zdravljenje kompleksnih perianalnih fistul.Z obdelavo fistule od znotraj se odpravi tveganje za poškodbe sfinkterjev; tudi v tem primeru se torej odpravi tveganje pooperativne inkontinence.
   

Večino časa je bolnik operiran v dnevni bolnišnici, kar pomeni, da se lahko vrne domov še isti dan operacije, pri bolj zapletenih fistulah pa lahko bolnika zadržujemo v bolnišnici dva ali več dni.

Po intervenciji

Po operaciji je treba zaznati rahlo bolečino kot popolnoma normalno stanje. Izguba krvi je do neke mere tudi precej pogosto tveganje po operaciji. Po operaciji analne fistule je mogoče bolečino obvladati z uporabo zdravil proti bolečinam, katerih odmerke mora vedno določiti zdravnik.
Poleg tega lahko za zmanjšanje bolečine pacient na intervencijsko območje naredi nežne obkladke s toplo toplo vodo (sedeča kopel). Za lažjo evakuacijo lahko zdravnik predpiše odvajala ali zdravila za mehčanje blata.
Možen vnos antibiotikov (po zdravniškem receptu), ki jih jemljete peroralno, lahko prepreči nastanek pooperativnih okužb.

Med operacijami analnih fistul so glavna tveganja:

1. Okužbe
2. Fekalna inkontinenca
3. Ponavljajoča se fistula

Zaželen pristop je, da se čim bolj izognemo primeru številka 2; z drugimi besedami, poskušamo zaščititi kontinenco sfinktra s sprejetjem (kadar je to mogoče) minimalno invazivnih tehnik, tudi če je to v škodo (nižje) stopnje uspešnosti in (večje) tveganje ponovitve v primerjavi s tradicionalnimi kirurškimi tehnikami Vendar pa tak pristop pogosto pomeni višje zdravstvene stroške, kar ni zanemarljiv problem, če upoštevamo trenutne družbeno-ekonomske razmere v državi.

Tveganja po operaciji je mogoče delno preprečiti s posebno pozornostjo do higiene ran in spoštovanjem absolutnega počitka: na ta način se prepreči okužba rane in ponovitev analne fistule.