Plevralna tekočina

Opredelitev plevralne tekočine

Se opredeljuje sama plevralna tekočina tekočina, vstavljena med dve serozni plošči, ki sestavljata pleuro, to dvojno plast vezivnega tkiva, ki podpira in pokriva pljuča. Ustrezna količina plevralne tekočine je bistvena za olajšanje dihanja: ta tekočina, ki deluje kot mazivo, zagotavlja drsenje dveh seroznih listov.

Plevralna tekočina ne sme presegati 10-20 ml: vzdrževanje količine, ki je enaka navedeni, preprečuje kolaps pljuč. Ta zanemarljiva količina plevralne tekočine se neprestano filtrira in reabsorbira med žilnim in ekstravazalnim oddelkom: če je smer toka usmerjena proti zunanji strani kapilar, torej proti plevralni tekočini, govorimo o filtraciji, medtem ko je tok usmerjen iz plevralni prostor do kapilar govorimo o resorpciji.
Nekatere patologije lahko spodbujajo kopičenje tekočine v plevralni votlini: v takih situacijah je analiza plevralne tekočine bistvena za ugotavljanje sprožilnega vzroka. Kemijsko-fizikalna, mikrobiološka in morfološka preiskava plevralne tekočine je zelo koristna za sledenje dokončni diagnozi, izključitev ali potrditev kliničnega suma, oblikovanega s predhodnimi testi.

Tvorba in reabsorpcija

Proizvodnja plevralne tekočine, tako kot pri vseh tekočinah med vaskularno in ekstravaskularno stranjo, je močno pogojena s Starlingovim zakonom. Ta zakon opisuje vlogo hidrostatičnega in onkotičnega tlaka pri gibanju tekočine (plevralne tekočine) po kapilarnih membranah.

1. Hidrostatični tlak daje prednost filtriranju, zato izteka tekočina iz kapilar proti plevralni votlini; ta tlak je odvisen od pospeška gravitacije krvi, ki jo nalaga srce, in žilne prehodnosti, zato je večji arterijski tlak in večji je hidrostatični tlak in obratno. Kot je prikazano na sliki, hidrostatski tlak prevladuje na ravni arterijskih koncih kapilar.
2. Koloidosmotski tlak (ali preprosto onkotičen) beljakovin v plazmi potegne tekočino proti notranjosti kapilar in tako spodbuja reabsorpcijo plevralne tekočine.Ko se koncentracija beljakovin v krvi poveča, se onkotski tlak poveča in obseg reabsorpcije; obratno, v krvi, ki je revna z beljakovinami, je onkotski tlak nizek in reabsorpcija manjša → v plevralni votlini se nabere večja količina tekočine, kar se zgodi v prisotnosti hudih bolezni jeter z zmanjšano sintezo plazemskih beljakovin v jetrih.
   Pomembno je poudariti, da je onkotski tlak plazemskih beljakovin vedno višji od pritiska beljakovin plevralne tekočine, ki so prisotne v precej nižjih koncentracijah. Kot je prikazano na sliki, onkotski tlak prevladuje na ravni venskega konca kapilar.

V fizioloških pogojih je entiteta dveh procesov (hidrostatičnega in onkotičnega) uravnotežena → ni sprememb v plevralni tekočini

Pljučni obtok, ki namaka visceralno pleuro, ima onkotski tlak, enak tistemu pri splošnem obtoku, vendar je v njegovih kapilarah hidrostatični tlak znatno nižji, ocenjen za približno 20 cm H2O manj.

• V visceralni pleuri se plevralna tekočina potegne iz plevralne votline proti kapilaram: zato prevladujejo sile odpoklica tekočine proti intravaskularnemu predelku.

Občutljivo prepletanje med silami reabsorpcije in filtracije v kombinaciji s prepustnostjo kapilarne stene, celotno površino dveh plevralnih membran in koeficientom filtracije zagotavlja ravnovesje med proizvodnjo in reabsorpcijo tekočin v plevralni votlini.

Kršitev ravnovesja teh sil lahko pošlje vse mehanizme regulacije in nadzora v zadnjo vrv. Povečanje hidrostatičnega tlaka, povezano z znižanjem onkotskega tlaka in tlaka v plevralnem prostoru, lahko daje prednost tudi resnim boleznim, kot je plevralni izliv.

Starlingov zakon

Starlingov zakon Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap -π pl)]

Q → pretok tekočine [ml / min]
K → konstanta filtracije (konstanta sorazmernosti) [ml / min mmHg]
Pi → hidrostatični tlak [mmHg]
π (pi) → onkotski tlak [mmHg]
σ (sigma) → koeficient odboja (uporabno za oceno sposobnosti kapilarne stene, da nasprotuje pretoku beljakovin glede na vodo)

[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → čisti filtrirni tlak

Splošnosti in vrste

Vzorec plevralne tekočine se zbere z aspiracijo skozi posebno iglo, vstavljeno neposredno v prsno votlino (torakocenteza).
Kar zadeva elektrolite, je sestava plevralne tekočine zelo podobna sestavi plazme, vendar - za razliko od slednje - vsebuje nižjo koncentracijo beljakovin (<1,5 g / dl).
V fizioloških razmerah se v plevralni votlini vzpostavi subatmosferski tlak, torej negativen (kar ustreza -5 cm H2O). Ta razlika v tlaku je bistvena za spodbujanje adhezije med dvema seroznima membranama pleure: s tem pride do propada pleuri se izognemo.
Običajno je vsebnost glukoze v plevralni tekočini podobna krvi. Koncentracija glukoze se lahko zmanjša v prisotnosti revmatoidnega artritisa, SLE (sistemski eritematozni lupus), empiema, novotvorb in tuberkuloznega plevritisa.
Vrednosti pH plevralne tekočine so prav tako zelo podobne tistim v krvi (pH ≈ 7). Če se ta vrednost znatno zmanjša, je zelo verjetna diagnoza tuberkuloze, hemotoraksa, revmatoidnega artritisa, neoplazme, empiema ali rupture požiralnika. V nasprotnem primeru plevralna tekočina dobi lastnosti transudata.
Amilaza plevralne tekočine je povišana v primerih širjenja neoplazme, rupture požiralnika in plevralnega izliva, povezanega s pankreatitisom.

Plevralna tekočina ima v 70% primerov citrin rumeno barvo. Kromatska variacija je lahko sinonim za stalno patologijo:

• Prisotnost krvi v plevralni tekočini (rdečkasti odtenki v vzorcu tekočine) je lahko simptom pljučnega infarkta, tuberkuloze in pljučne embolije. To klinično stanje je znano kot hemotoraks.
• Mlečna plevralna tekočina pa se nanaša na prisotnost kilogramov v plevralni votlini (hilotoraks). Podobno stanje lahko nastane zaradi raka, travme, operacije ali kakršne koli rupture prsnega kanala. Zdi se, da je psevdohilotoraks (bogat z lecitin-globulini) pogosteje posledica tuberkuloznih bolezni in revmatoidnega artritisa.
• Gnojni vidik plevralne tekočine ima še dodaten patološki pomen: govorimo o pljučnem empiemu, izražanju tuberkuloze, subfreničnih abscesih ali na splošno o bakterijskih okužbah.V tem primeru je plevralna tekočina bogata z nevtrofilnimi granulociti.
• Ko plevralna tekočina dobi zelenkasto ali oranžno barvo, je zelo verjetno prisotnost velike količine holesterola.

Analiza plevralne tekočine daje predstavo o možni patologiji, ki prizadene pacienta: v zvezi s tem se razlikuje med eksudativno in transudativno plevralno tekočino.

Eksudativna plevralna tekočina

Opredelitve pojmov:

• Eksudat je tekočina spremenljive konsistence, ki nastane med različnimi akutnimi vnetnimi procesi, ki se kopičijo v tkivnih vmesnikih ali v seroznih votlinah (pleura, peritoneum, perikard).
• transudat ne nastane kot posledica vnetnih procesov in je kot tak brez proteinov in celic; namesto tega izhaja iz povečanja venskega tlaka (torej kapilarnega), če ni povečane vaskularne prepustnosti.

EKSUDATI so lahko izraz vnetnih procesov v plevri in novotvorb. Plevralni eksudat ima visoko vsebnost beljakovin (> 3 g / dl) in gostoto na splošno večjo od 1,016-1,018.

Eksudativna plevralna tekočina je bogata z limfociti, monociti, nevtrofilci in granulociti; te vnetne celice so izraz izliva, značilnega za bakterijske okužbe, vrste, ki jih vzdržuje Staphylococcus aureus, Klebsiella in drugih gramnegativnih bakterij (značilno za empiem). Za odkrivanje eksudativne plevralne tekočine je potrebna diferencialna diagnoza. Najpogostejši vzroki eksudativnega plevralnega izliva so revmatoidni artritis, rak, pljučna embolija, eritematozni lupus, pljučnica, travma in tumor.

Eksudativna plevralna tekočina

Razmerje med plevralno tekočino in beljakovinami v plazmi> 0,5

Beljakovine LP> 3 g / dl

LDH v plevralni tekočini / LDH plazma> 0,6

LDH v plevralni tekočini> 200 ie (ali v vsakem primeru več kot 2/3 zgornje meje referenčnega območja za LDH v serumu)

pH 7,3-7,45

Transudativna plevralna tekočina

Transudativna plevralna tekočina je posledica povečanja hidrostatičnega tlaka v kapilarah, povezanega z znižanjem onkotskega tlaka. V podobnih situacijah so plevre zdrave. Odkrivanje transudativne plevralne tekočine je pogosto izraz ciroze, kongestivne srčno popuščanje, nefrotski sindrom in pljučna embolija, stanja, povezana z zmanjšanjem plazemskih beljakovin (↓ onkotski tlak) in / ali zvišanjem krvnega tlaka (↑ hidrostatični tlak). PH transudativne plevralne tekočine je na splošno med 7,4 in 7,55.
Diferencialno diagnozo med eksudatom in transudatom lahko dobimo z merjenjem beljakovin in LDH v plevralni tekočini in serumu.