ASCITES: NEGA IN ZDRAVLJENJE

Splošnost

Zdravljenje ascitesa je odvisno predvsem od vzrokov, ki so ga povzročili; na primer v prisotnosti karcinomov je potrebna kirurška resekcija neoplazme ali terapije, kot sta radioterapija ali kemoterapija.

Ker ima ascites v večini primerov cirotični izvor, se zdaj osredotočamo na zdravljenje bolnikov z ascitesom, ki jih ta bolezen prizadene.

Prehrana in splošne indikacije

Počitek v postelji: pokončna drža aktivira sistem renin-angiotenzin, poslabša ledvično perfuzijo in izločanje natrija (poslabšanje ascitesa). Po drugi strani pa posteljni počitek ponavadi izboljša odziv na diuretike in poveča dotok krvi v jetra, olajša njihovo delo in obnovi normalno delovanje.Pogoste spremembe položaja in uporaba pomirjujočih losjonov preprečujejo nastanek razjed zaradi dekubitusa.

Dieta z nizko vsebnostjo natrija: omejite dodajanje soli živilom in omejite porabo tistih, ki so bogatejši s tem mineralom (na primer začinjeno meso in ribe ter različni prigrizki). Omejevanje natrija pa ne sme vplivati na okusnost živil (morda lahko zamenjajte sol z začimbami), zato je treba prehrano, pogosto že pomanjkljivo, bolnika s cirozo.O uporabi soli z nizko vsebnostjo natrija se je treba dogovoriti z zdravnikom, saj bo morda potrebna prilagoditev farmacevtskih odmerkov.

Omejitev vode: v napredovalih fazah ciroze jeter poleg intenzivnega zadrževanja natrija obstaja tudi primanjkljaj prostega izločanja vode, zato se zaradi hipervolemije zmanjša koncentracija natrija v krvi. Terapija te razredčitvene hiponatriemije je klasično sestavljena iz omejevanja vode.

Prenehajte z uživanjem alkohola in zmanjšajte uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil (razen če ni drugače predpisano). Uživajte majhne in pogoste obroke, pomemben je tudi zadosten vnos beljakovin, ki pa ga je treba zmanjšati ob prisotnosti jetrne encefalopatije.

Zdravila

Za dodatne informacije: Zdravila za zdravljenje ascitesa

Diuretiki so namenjeni zmanjšanju volumna krvi in s tem portalnega tlaka. Običajno se uporabljata spironolakton (aldakton) in furosemid (lasix). Prva je varčevanje s kalijem (antagonist aldosterona, ki poveča izločanje natrija in ohranja kalij), druga pa ne.

Začetni odmerek je 40 miligramov na dan za furosemid in 100 mg za spironolakton; te odmerke lahko povečate do ustrezne najvišje ravni 160 in 400 miligramov. Običajno se priporoča kombiniran vnos teh zdravil zjutraj, da se prepreči nadležno pogosto uriniranje ponoči.

Neželeni učinki spironolaktona so posledica njegovega antiandrogenega delovanja in vključujejo zmanjšan libido, impotenco in ginekomastijo (po možnosti ob sočasni uporabi tamoksifena ali z njegovo zamenjavo s hidrofilnim derivatom kalijevega kanorenata). Poleg tega lahko povišanje kalija v krvi omeji uporabo tega zdravila pri zdravljenju ascitesa.Visoki odmerki furosemida lahko namesto tega povzročijo motnje elektrolitov in presnovno alkalozo.

Terapevtska paracenteza

Vsi bolniki, ki ne prenašajo prej omenjenih režimov diuretikov v odmerkih, ki povzročajo želene učinke, so kandidati za to intervencijo. Terapevtska paracenteza ima namen izprazniti trebušno votlino iz ascitnih tekočin s pomočjo majhne igle, vstavljene v trebuh pacienta v sterilnih pogojih; to omogoča hitro odstranjevanje velikih količin tekočin. Med paracentezo je pogosto potrebno sočasno ponovno povečanje volumna plazme z infuzijo posebnih raztopin, ki vsebujejo albumin; to vzdržuje ravnovesje vazo-cirkulacijskega sistema z antagonizacijo vazokonstrikcije zaradi odštevanja tekočin.

Terapevtska (ali evakuacijska) paracenteza je prva izbira pri zdravljenju ognjevzdržnega ascitesa.

Intrahepatični transjugularni portosistemski šant (TIPS)

Pod lokalno anestezijo se skozi jugularno veno na vratu vstavi dolga igla, ki se potegne navzdol do jetrne vene, nato v vejo portalne vene v jetrih. Operacija je sestavljena iz namestitve kovinske proteze med jetrno veno in desno ali levo vejo portalne vene (porto-sistemski šant); stent bo sčasoma ohranil prehodnost realiziranega šanta. Vsi bolniki niso prizadet za to vrsto posega, katerega cilj je - pogosto z odločilnim izidom - znatno zmanjšati portalno hipertenzijo.

Presaditev jeter

Razvoj ascitesa je povezan s 50% smrtnostjo v dveh letih po diagnozi. Ko ascites postane neodporen na medicinsko terapijo, 50% bolnikov umre v šestih mesecih. Zato se kljub izboljšanju medicinske terapije pri terapevtski paracentezi in operaciji shunt preživetje pogosto ne izboljša brez presaditve. Zato se mora pri bolnikih z ascitesom hipoteza o presaditvi upoštevati, kar pa predstavlja zelo zapleten in dolgotrajen poseg, ki zahteva skrbno in stalno spremljanje s strani specializiranega zdravstvenega osebja.